Пролапс тазовых органов — опущение стенок влагалища, матки, мочевого пузыря или прямой кишки из-за ослабления мышц и связок тазового дна. Стрессовое недержание мочи — подтекание мочи при кашле, чихании, смехе или физической нагрузке.
Эти два состояния часто сочетаются, и в части случаев пролапс может маскировать недержание мочи.
При выраженном пролапсе изменение анатомического положения уретры и мочевого пузыря может препятствовать проявлению стрессового недержания. После вправления пролапса или его хирургической коррекции это препятствие исчезает — и недержание, на которое женщина ранее не жаловалась, становится явным.
Это состояние называют скрытым стрессовым недержанием мочи (occult SUI). Совместный отчёт Международной урогинекологической ассоциации и Международного общества по удержанию мочи (IUGA/ICS) связывает его выявление с появлением стрессового недержания после редукции пролапса [1].
Скрытое недержание можно попытаться выявить до операции
Для этого применяется проба с редукцией — временным вправлением пролапса. Одним из способов такой редукции является использование пессария.
Результат пробы может дать врачу дополнительную информацию при планировании операции и обсуждении с пациенткой риска послеоперационного недержания.
Российские клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов» рассматривают тактику в зависимости от наличия симптомов недержания мочи [2]:
• пациенткам с пролапсом, не предъявляющим жалоб на недержание, профилактические антистрессовые операции не рекомендуются;
• при сочетании пролапса и клинически выраженного стрессового недержания мочи может рассматриваться одновременная хирургическая коррекция с обязательным обсуждением пользы и возможного увеличения риска осложнений.
Проба с редукцией помогает оценить вероятность скрытого стрессового недержания у пациентки, которая до операции не предъявляет соответствующих жалоб.
При этом положительная проба сама по себе не является автоматическим показанием к антистрессовой операции. Её результат необходимо оценивать вместе с жалобами, клиническими данными, характеристиками пролапса, планируемым вмешательством и индивидуальным риском пациентки.
Пролапс временно вправляют и при наполненном мочевом пузыре проводят кашлевую пробу или пробу с натуживанием, оценивая появление подтекания мочи.
Для редукции пролапса могут использоваться разные способы: ручное вправление, влагалищное зеркало, тампон, зажим или пессарий.
И здесь есть важный нюанс: способ вправления существенно влияет на результат теста.
В исследовании CARE (Visco и соавт., 2008) были обследованы 322 женщины со II–IV стадией пролапса без симптомов стрессового недержания. Без вправления пролапса уродинамическое стрессовое недержание выявлялось у 3,7 % из 313 обследованных пациенток.
После редукции частота выявления зависела от метода:
• пессарий — 6 %;
• ручное вправление — 16 %;
• тампон — 20 %;
• зажим — 21 %;
• влагалищное зеркало — 30 % [3].
Кроме того, при использовании второго метода редукции недержание выявлялось чаще, чем при первом: 22 % против 16 % [3].
Таким образом, результат нельзя рассматривать отдельно от способа, которым выполнялась проба.
Пессарий позволяет временно устранить пролапс и оценить функцию нижних мочевых путей в условиях изменённой анатомии.
Ellström Engh и соавт. (2011) исследовали 74 пациентки с пролапсом перед хирургической коррекцией передней стенки влагалища, которые ранее не сообщали о недержании.
Использовались два варианта предоперационной оценки: кашлевой тест после вправления пролапса влагалищным зеркалом и стандартизированный нагрузочный тест с пессарием, дополненный 48-часовым pad-тестом [4].
Положительный результат был получен у 8,1 % пациенток при тесте с зеркалом и у 9,5 % при тестировании с пессарием.
Через год после операции субъективные симптомы стрессового недержания отмечались у 10,8 % женщин.
При этом положительная прогностическая ценность тестов оказалась невысокой: 42,9 % для теста с зеркалом и 33,3 % для теста с пессарием. Отрицательная прогностическая ценность составила соответственно 92,5 % и 91,1 % [4].
Авторы пришли к выводу, что положительная прогностическая ценность исследованных методов недостаточна для того, чтобы использовать их как самостоятельный инструмент определения необходимости антистрессовой операции.
Целесообразность профилактической антистрессовой операции у женщин без исходных симптомов недержания изучалась в крупных рандомизированных исследованиях.
CARE
В CARE (Brubaker и соавт., 2006) добавление кольпосуспензии по Бёрчу к абдоминальной сакрокольпопексии снизило частоту стрессового недержания через 3 месяца после операции с 44,1 % до 23,8 % [5].
OPUS
В исследовании OPUS (Wei и соавт., 2012) 337 женщин без симптомов стрессового недержания, которым выполнялась влагалищная коррекция пролапса, были рандомизированы на установку субуретрального слинга или имитацию вмешательства.
Через 12 месяцев недержание отмечалось у 27,3 % пациенток в группе слинга против 43,0 % в контрольной группе.
Для предотвращения одного случая недержания в течение 12 месяцев необходимо было выполнить профилактическую установку слинга примерно 6 пациенткам (NNT = 6,3) [6].
Однако снижение риска сопровождалось увеличением частоты осложнений:
• перфорация мочевого пузыря — 6,7 % против 0 %;
• инфекции мочевых путей — 31,0 % против 18,3 %;
• неполное опорожнение мочевого пузыря через 6 недель — 3,7 % против 0 % [6].
У женщин с положительной предоперационной пробой эффект слинга через 3 месяца выглядел более выраженным, чем у пациенток с отрицательной пробой. Однако статистическое взаимодействие было пограничным, а через 12 месяцев такого различия подтверждено не было [6].
Поэтому результат пробы может быть частью оценки риска, но не должен рассматриваться как самостоятельный критерий для выполнения дополнительной операции.
Проба с редукцией не является точным прогнозом результата операции.
Положительный тест не означает, что после коррекции пролапса у пациентки обязательно появится стрессовое недержание. Отрицательный результат также не позволяет полностью исключить его развитие.
На результат влияют способ вправления пролапса, степень наполнения мочевого пузыря, методика проведения теста и характеристики самой пациентки.
Поэтому корректная роль пробы — дополнительный инструмент предоперационной оценки.
Она позволяет получить больше информации о функции нижних мочевых путей после временного устранения пролапса и использовать эти данные при обсуждении с пациенткой возможных вариантов хирургической тактики.
Врач и пациентка сопоставляют потенциальную пользу одномоментной коррекции с дополнительными рисками вмешательства и альтернативой в виде этапного подхода, при котором антистрессовая операция выполняется позднее — при появлении клинически значимых симптомов.
Проба с пессарием не даёт готового ответа «оперировать или нет». Её задача — сделать предоперационную оценку более информативной и помочь индивидуализировать выбор тактики.
Источники
Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21(1):5–26.
Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов». Минздрав России. ID 647.
Visco A.G., Brubaker L., Nygaard I. et al. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int Urogynecol J. 2008;19(5):607–614.
Ellström Engh A.M., Ekeryd A., Magnusson A. et al. Can de novo stress incontinence after anterior wall repair be predicted? Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(5):488–493.
Brubaker L., Cundiff G.W., Fine P. et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006;354(15):1557–1566.
Wei J.T., Nygaard I., Richter H.E. et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med. 2012;366(25):2358–2367.
Baessler K., Christmann-Schmid C., Maher C. et al. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(8).
van der Ploeg J.M., van der Steen A., Oude Rengerink K. et al. Prolapse surgery with or without stress incontinence surgery for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG. 2014;121(5):537–547.
Материал носит информационный характер и предназначен для специалистов. Тактика обследования и лечения определяется индивидуально.
