Научный руководитель: к.м.н., доцент Мицкевич Е.А.
Витебский государственный медицинский университет, г. Витебск
Аннотация. Представлены особенности оказания медицинской помощи пациенту с пролапсом тазовых органов (полное выпадение матки) с декубитальными язвами и сочетанной соматической патологией.
Ключевые слова: пролапс тазовых органов, декубитальная язва, гинекологический пессарий.
Введение. Пролапс тазовых органов (ПТО) – анатомический пролапс с опущением, по крайней мере, одной из стенок влагалища до или за пределы гимена (с его усилием во время пробы Вальсальвы) при наличии любого из симптомов, характерных для пролапса (чаще всего чувство «инородного тела») или функциональные нарушения смежных органов без ощущения стенок влагалища [1]. Часто ПТО рассматривают как вариант грыжи тазового дна с целью более точного описания проблемы и происходящих изменений со стороны тазового дна. Изза анатомической близости и наличия общих поддерживающих структур пролапс способствует анатомо-функциональной несостоятельности соседних органов (нарушение мочеиспускания, дефекационная дисфункция).
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное. N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки.
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.
Частота встречаемости ПТО увеличивается с возрастом. Распределение женщин с симптомами ПТО в зависимости от возраста выглядит следующим образом: 20-29 лет – 6%, 50-59 лет – 31%, а 50% женщин в возрасте 80 лет и старше [2]. Поскольку большинство пациентов с пролапсом находится в постменопаузе, данная группа женщин в большей степени подвержена атрофическим изменениям слизистой влагалища и шейки матки в связи с физиологической гипоэстрогенией. Кроме этого, дислокация органов малого таза за пределы гимена приводит к физическому воздействию факторов внешней среды на слизистые с формированием декубитальной язвы шейки матки и/или влагалища (коды по МКБ-10 N 86 и N 89.9 соответственно).
Цель исследования. Представить клинический случай коррекции пролапса тазовых органов (полное выпадение матки) у пациента с декубитальными язвами и сопутствующей соматической патологией.
Материал и методы. Клинический случай – пациент М. 1962 г.р., направленный из женской консультации ЦРБ в УЗ «Витебский областной клинический специализированный центр» с жалобами на выпадение матки, тянущую боль внизу живота и в области грыжевого мешка ближе к вечеру, периодические кровянистые выделения из декубитальных язв, невозможность сидеть. Целью направления женщины в стационар была необходимость коррекции пролапса тазовых органов. Пациент при поступлении осмотрен совместно с заведующим кафедрой репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии ФПК и ПК ВГМУ, заведующим проктологическим отделением и врачами гинекологами.
История заболевания: женщина страдает ПТО более 15 лет, полное выпадение матки отмечает более 8 лет. Ранее коррекция ПТО не выполнялась в связи с тем, что пациентка не обращалась к гинекологу.
Сопутствующие заболевания: МКБ. Камень правой почки. Стриктура ЧЛС справа. Постоянная нефростома справа. Нефропатия сложного генеза. Анемия легкой степени тяжести. ОНМК в 2004 году с правосторонним гемисиндромом. Состояние после костнопластической трепанации черепа в лобно-теменно-височной области справа, клипирование передне-соединительной/передне-мозговой артерии слева (последствия ДТП). Органическое эмоционально-лабильное расстройство с умеренным когнитивным снижением.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет; в настоящий момент менопауза более 5 лет; 2 родов через естественные родовые тупи; гинекологические заболевания отрицает.
Объективный статус: состояние удовлетворительное; астеничное телосложение; кожный покров бледно-розовый; дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 17 в минуту; тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; мочеиспускание свободное, безболезненное; справа функционирующая нефростома; диурез по катетеру достаточный.
Локальный статус: за пределами половой щели шейка и тело матки с декубитальными язвами различного диаметра, грыжевой мешок d – 13 см (рис. 1а, 1б). Края язв гиперемированы, отечны. Слизистая влагалища и шейки матки с выраженными атрофическими изменениями. Бимануальный осмотр: в грыжевом мешке пальпируется матка, нормальных размеров, обычной консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их пальпации безболезненна.
Пациент дополнительно обследован в стационаре. УЗИ ОБП: увеличение л/у брюшной полости, забрюшинного пространства. МКБ справа; диффузные изменения паренхимы обеих почек. КТ головного мозга: состояние после костно-пластической трепанации черепа в лобнотеменно-височной области справа, клипирование передне-соединительной/передне-мозговой артерии слева; маляционно-кистозное изменения лобной области с обеих сторон полушарий головного мозга, левой височной области; деформация, расширение желудочковой системы головного мозга; КТ-картина субатрофических изменений головного мозга. КТ ОБП, почек, ОМТ: состояние после хирургического лечения МКБ правой почки – нефростомия; гидронефротическая трансформация обеих почек; забрюшинная лимфаденопатия; инфильтрация мезоректальной клетчатки, паранефральной клетчатки справа, фасции Герота справа; пневмофиброз легких; выпадение матки, мочевого пузыря, прямой кишки. Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, мочевина 21,5 ммоль/л, креатинин 132 мкмоль/л, билирубин прямой 0,9, билирубин общий 12,0 мкмоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, АСАТ- 13, АЛАТ-10 , СРБ-6 мг/л. Общий анализ крови: Hb 92 г/л; Эр 3,1 х1012/л; Ht 30; Цв.п -0,89; Tr 173 х109/л; L 8,3109/л; э 1 %; п 1%; с 64%; л 28 %; м 6 % СОЭ 54 мм/час. Коагулограмма: АЧТВ 31 с; ПТИ 0,89; фибриноген 5,4 г/л. Общий анализ мочи: цвет коричневатый; мутная; реакция кислая; плотность м/м; глюкоза отр.; белок 1.73; эпителий 23; лейкоциты в большом количестве. Мазок на флору из влагалища – норма. Мазок ОЦ и мазок-отпечаток с язв – ЦБО. Также пациент консультирован неврологом и психиатром.
Во время стационарного лечения пациент самостоятельно извлек нефростомический катетер, в связи с чем был срочно направлен в УЗ «ВОКБ» для повторного установления нефростомического дренажа, с последующими рекомендациями по уходу за нефростомой и назначением антибактериальных препаратов.
Результаты исследования. На основании полученных данных был выставлен клинический диагноз: пролапс тазовых органов (полное выпадение матки). Декубитальные язвы шейки матки, слизистой влагалища. МКБ. Камень правой почки. Стриктура ЧЛС справа. Постоянная нефростома справа. Нефропатия сложного генеза. Анемия легкой степени тяжести. Последствия перенесенного ОНМК в 2004 г. с правосторонним гемисиндромом. Состояние после костно-пластической трепанации черепа в лобно-теменно-височной области справа, клипирования передне-соединительной/передне-мозговой артерии слева по КТ головного мозга. Органическое эмоционально-лабильное расстройство с умеренным когнитивным снижением.
Учитывая состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний было принято решение о проведении консервативной терапии, которое заключалось в терапии декубитальных язв и подборе пессария, эффективно корректирующего пролапс. Пациенту назначено консервативное лечение декубитальных язв с санацией раствором хлоргексидина 0,5 мг/мл, апликациями мази, содержащей хлорамфеникол и метилурацил. Для повышения скорости репаративных процессов слизистой влагалища и шейки матки, а значит сокращения сроков госпитализации, нами ранее было успешно предложено применять указанную консервативную терапию с одномоментным подбором и использованием гинекологического пессария доктора Журавлева [3]. Данная модель пессария обладает большим объемом в сочетании с минимальной площадью контакта изделия со слизистой влагалища. Это позволяет использовать его при запущенных формах пролапса с декубитальными язвами. Преимущество также заключается в эффективном продолжительном контакте лекарственного средства со слизистой внутри влагалища.
В процессе лечения декубитальных язв, по мере увеличения физической активности пациента, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления, произошла экспульсия сферического пессария доктора Журавлева 75 мм. Поэтому для коррекции пролапса был начат подбор иных пессариев: силиконовый кубический перфорированный 41 мм и 45 мм (экспульсия), силиконовый грибовидный 85 мм (успешно) (рис.2а, 2б).
Трудность подбора пессария заключалась в его неспособности удержаться во влагалище, учитывая значительный объем грыжевого мешка, зияние половой щели и длительность существования пролапса, затрудняющих вправление матки и удержание ее внутри. Грибовидный пессарий оказался эффективным за счет своей способности «присасываться» (создавать вакуум-эффект со стенками влагалища), достаточного диаметра «шляпки» изделия и оптимальной твердости медицинского силикона.
Весь курс терапии у данного пациента составил 19 койко-дней с последующей выпиской домой и обязательным амбулаторным наблюдением по месту жительства. Срок эпителизации декубитальных язв был выше на 35 % в сравнении со средними значениями в наших предыдущих наблюдениях [3]. При выписке пациенту были даны рекомендации: ношение пессария в дневное время, не более 12 часов; использование для профилактики дисбиоза влагалища и для комфортности введения пессария мази, содержащей хлорамфеникол и метилурацил; контрольный осмотр гинекологом через 1 месяц и далее не реже 1 раза в 6 месяцев.
Заключение. В представленном клиническом случае продемонстрирована успешная коррекция полного выпадения матки у пациента со значимой сочетанной соматической патологией. Учитывая высокие риски хирургического лечения, пациенту было предложено использование силиконового гинекологического пессария. Применение одномоментной терапии декубитальных язв и подбора пессария позволило устранить симптомы заболевания, повысить автономность пациента. Увеличение срока госпитализации в данном случае связано со скоростью заживления язв и сложностями подбора пессария в связи с запущенностью пролапса тазовых органов и длительность его существования, а также значительного зияния половой щели в связи с перерастяжением тканей. Кроме этого, более сложному и длительному подбору эффективного пессария способствовал большой объем грыжевого мешка и наличие нескольких декубитальных язв. Также, значительная сопутствующая патология и анамнез пациента повлияли на объем необходимых обследований для определения возможного метода лечения и коррекции пролапса тазовых органов. В данном случае консервативная терапия с использованием силиконового гинекологического пессария с последующим регулярным наблюдением врача-акушер-гинеколога является оптимальным вариантом лечения.
Список литературы:
1. International Urogynecological Consultation: clinical definition of pelvic organ prolapse / S. A. Collins, M. O'Shea, N. Dykes [et al.] // International Urogynecology Journal. – 2021. – Vol. 32, № 8. – P. 2011–2019.
2. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in US women / J. M. Wu, C.
P. Vaughan, P. S. Goode [et al.] // Obstetrics & Gynecology. – 2014. – Vol. 123, № 1. – P. 141–148.
3. Щелкунова, Н.В. Применение силиконового урогенитального пессария доктора Журавлева сферического для коррекции пролапса тазовых органов, осложненного декубитальными язвами. / Н.В. Щелкунова, Е.А. Мицкевич // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 79-ой науч. сес. ВГМУ, 24-25 янв. 2024. –
Витебск: ВГМУ, 2024. – С. 161–162.
