Диагностика истмико-цервикальной недостаточности: цервикометрия по графику, а не по случаю

Выбор между пессарием и серкляжем начинается не с лечения, а с того, вовремя ли выявлено укорочение шейки матки. ИЦН протекает преимущественно бессимптомно, поэтому ориентироваться на жалобы нельзя. Действующие клинические рекомендации задают чёткий диагностический протокол: кому, когда и с какой частотой проводить УЗ-цервикометрию и что при этом не делать.

Критерий диагноза

КР «Истмико-цервикальная недостаточность» (ID 671, МЗ РФ, 2024) определяет ИЦН по двум ультразвуковым признакам:
— длина шейки матки 25 мм и менее;
— и/или дилатация цервикального канала 10 мм и более на всём его протяжении.

Обязательное условие: эти изменения выявлены до 37 недель беременности и не сопровождаются клинической картиной угрожающего выкидыша или преждевременных родов. Именно отсутствие сократительной активности матки отличает ИЦН от угрозы прерывания и определяет дальнейшую тактику.

Почему нельзя ждать жалоб

У большинства пациенток ИЦН протекает бессимптомно или малосимптомно. Если жалобы есть, они неспецифичны: ощущение давления или распирания во влагалище, слизистые или слизисто-сукровичные выделения. Пациентка редко связывает их с состоянием шейки матки и может не упомянуть их на приёме.

Отсюда практический вывод: ИЦН выявляют не по обращению, а по графику обследований, заданному заранее.

Кому и когда проводить УЗ-цервикометрию

Все беременные. Ультразвуковая оценка шейки матки входит в общий протокол обследования на сроке 18–20/6 недель.

Группа высокого риска позднего выкидыша и преждевременных родов (пациентки с поздним выкидышем или ПР в анамнезе). УЗ-цервикометрия проводится:
— с 15–16 до 24 недель беременности;
— с кратностью 1 раз в 1–2 недели.

Уровень убедительности рекомендаций — A.

Частота наблюдения важна. Укорочение шейки может развиваться в течение нескольких недель, и интервал между исследованиями определяет, успеет ли врач увидеть критерий диагноза в срок, когда доступны оба метода коррекции. Наложение швов на шейку матки по КР возможно с 12/0 до 26/6 недель (после 24/0 недели — только в стационаре 3-го уровня). Пессарий вводится с 12 до 37 недель при одноплодной беременности.

Метод исследования

Метод выбора — трансвагинальное УЗИ. При отсутствии технической возможности допускается трансабдоминальный или транслабиальный (транспериенеальный) доступ.

Прогностическое значение длины шейки

КР приводит два ориентира, показывающих, почему порог 25 мм выбран как диагностический:
— на сроке 20 недель длина шейки 25 мм и менее ассоциирована с 6-кратным повышением риска преждевременных родов;
— при одноплодной беременности тот же порог даёт чувствительность 76% и специфичность 68% для прогнозирования преждевременных родов до 34 недель.

Это значимый, но не абсолютный маркер. Короткая шейка выделяет группу, которой нужна коррекция и наблюдение, но не предсказывает исход для каждой пациентки.

Техника осмотра: что делать и чего не делать

Осмотр шейки матки в зеркалах — основной клинический метод при обращении беременной. После наложения швов на шейку матки осмотр в зеркалах проводится 1 раз в 4 недели.

Бимануальное влагалищное исследование для диагностики ИЦН не проводится. КР обосновывает это двумя причинами: низкой информативностью для оценки состояния шейки и повышением риска досрочного завершения беременности. Объективную информацию о длине шейки и состоянии цервикального канала даёт только ультразвук.

Когда цервикометрия не показана

Протокол «1 раз в 1–2 недели» относится к наблюдению за группой риска до коррекции. После коррекции он не применяется. УЗ-цервикометрия не рекомендована (уровень C) пациенткам:
— с установленным акушерским пессарием;
— после наложения швов на шейку матки;
— с преждевременным разрывом плодных оболочек;
— с предлежанием плаценты.

После установки пессария контроль смещается на микрофлору влагалища: микроскопия влагалищных мазков и pH-метрия 1 раз в месяц (уровень C).

От диагноза к выбору метода

Когда критерии ИЦН подтверждены, следующий шаг — выбор механической коррекции с учётом анамнеза, срока и числа плодов:
— при одноплодной беременности с поздним выкидышем или ПР в анамнезе основным методом признан акушерский разгружающий пессарий (A, УДД 1), серкляж — альтернатива (A);
— при многоплодной беременности рутинный серкляж не рекомендован (A), предпочтителен пессарий.

Подробный разбор показаний к пессарию и серкляжу — в нашем материале [ссылка на статью/пост «Пессарий или серкляж при ИЦН»].

Итоги

1. ИЦН диагностируется ультразвуково: длина шейки ≤25 мм и/или дилатация канала ≥10 мм до 37 недель без признаков угрозы прерывания.
2. Течение преимущественно бессимптомное, поэтому выявление строится на графике обследований, а не на жалобах.
3. Всем беременным — УЗИ шейки на 18–20/6 неделе. Группе высокого риска — цервикометрия с 15–16 до 24 недель каждые 1–2 недели (A).
4. Метод выбора — трансвагинальное УЗИ.
5. Бимануальное исследование для диагностики ИЦН не проводится.
6. После установки пессария или серкляжа, при ПРПО и предлежании плаценты цервикометрия не рекомендована.

Источник:

1. Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность». МЗ РФ, 2024 (ID 671), разделы 1.1, 1.6, 2.2, 2.4, 3.1, 5.